脳リサーチフォーラム2009　参加申込フォーム（複数名様用）

こちらのフォームは、複数名の同時申込み専用です。（お一人様用はこちら）
 お申込内容に関する項目にご記入いただき、送信ボタンをクリックしてください。

お申込で得た個人情報の保護を厳守いたします。プライバシーポリシーはこちらです。お問合わせはこちらからお願いします。
フォームが正常に作動しない場合には、お手数ですがこちらまで直接メールをお願いいたします。

　

　同時申込の条件

　　・参加者の皆様の合計参加費をご一括振込していただける場合
　　・案内はがき(チケット)は代表者様にまとめてお送りしますので、確実に参加者の皆様に手渡していただける場合。
　　・代表者がお振込や案内はがきの手渡しを行わなかった場合の不利益には、弊社は責任を負いかねます。

　　お一人様用はこちら

　

　脳リサーチフォーラム2009　お申込みの流れ

　　　予約確定までの流れをご確認ください。

　１．申込内容の送信 　以下のフォームに必要事項を記入して送信してください。
　参加者全員分の氏名とメールアドレスが必要です。
　２．仮予約の完了 　お申込内容の確認メールが届きましたら、仮予約完了です。
　仮予約はお申込から10日間とさせていただきます。
　３．ご入金 　仮予約の期限内に、指定の口座に参加費の一括振込をお願いいたします。
　ご入金をもって予約確定となります。
　４．ご予約の確定 　お振込を確認し、弊社より予約確定のメールが届きましたらご予約完了です。
　当日までにチケットとなる案内はがきを代表者様に一括送付いたします。

　

　参加ブロックと料金

　　　ご参加になるブロックを下記よりお選びください。
第1部
2/28 13:00〜17:00
第2部
3/1 10:00〜16:30
懇親会
2/28 18:00〜20:00
参加料金
（お一人様合計）
　ア.すべて出席
○
○
○
\20,000
　イ.第1部と第2部
○
○
-
\15,000
　ウ.第1部のみ
○
-
-
\8,000
　エ.第2部のみ
-
○
-
\8,000
　オ.第1部と懇親会
○
-
○
\13,000
　カ.第2部と懇親会
-
○
○
\13,000

　

　◇お申込みの時点で定員に達している場合には、やむなく全員分のご予約をお取りできない場合がございますので
　　ご了承ください。
　◇ご入金後のキャンセルの場合、一度ご入金いただいた参加費はご返却いたしませんのでご注意ください。

　
代表者様の記入事項
同時申込の同意 　同時申込の条件
　　・参加者の皆様の合計参加費をご一括振込していただける場合
　　・案内はがき(チケット)は代表者様にまとめてお送りしますので、
　　　確実に参加者の皆様に手渡していただける場合。
　　・代表者がお振込や案内はがきの手渡しを行わなかった場合の不利益には、
　　　弊社は責任を負いかねます。

　以上の条件に同意して申し込む方はチェックをお願いします。　　　同意します
代表者氏名
 　*必須
フリガナ
 　*必須
連絡先住所
 ご自宅　　お勤め先

郵便番号　*必須

　*必須
チケットとなる案内はがきを送付いたしますので、確実にお手元に届くご住所をご記入ください。
電話番号
 　*必須
代表者ご所属
 　
代表者ご職業
 　
代表者E-Mail
 　*必須
メールアドレスが誤って記入されますと予約ができません。お間違いがないかご確認ください。
代表者様の
参加希望
　
ご希望を１つ
お選び下さい。
 　ア．第1部（2/28）・第2部（3/1）・懇親会（2/28）に参加する・・・合計20,000円
　イ．第1部（2/28）・第2部（3/1）に参加する・・・・・・・・・・・合計15,000円
　ウ．第1部（2/28）に参加する・・・・・・・・・・・・・・・・・・合計 8,000円
　エ．第2部（3/ 1）に参加する・・・・・・・・・・・・・・・・・・合計 8,000円
　オ．第1部（2/28）・懇親会（2/28）に参加する・・・・・・・・・・合計13,000円
　カ．第2部（3/ 1）・懇親会（2/28）に参加する・・・・・・・・・・合計13,000円
他の参加者についての記入事項
参加者の人数
 人　（代表者様を除いた人数をご記入ください。）
参加者の氏名
及びE-Mail
 1．お名前　e-mai
2．お名前　e-mai
3．お名前　e-mai
4．お名前　e-mai
5．お名前　e-mai
　　 　※6人を超える場合には、連絡欄にご氏名・Ｅメール・参加内容(ア〜カ)をご記入ください。
ご参加希望
 参加者1　ア\20,000　イ\15,000　ウ\8,000　エ\8,000　オ\13,000　カ\13,000
参加者2　ア\20,000　イ\15,000　ウ\8,000　エ\8,000　オ\13,000　カ\13,000
参加者3　ア\20,000　イ\15,000　ウ\8,000　エ\8,000　オ\13,000　カ\13,000
参加者4　ア\20,000　イ\15,000　ウ\8,000　エ\8,000　オ\13,000　カ\13,000
参加者5　ア\20,000　イ\15,000　ウ\8,000　エ\8,000　オ\13,000　カ\13,000
その他の記入事項
領収証
 領収証が必要な方は、お宛名と金額のセットをご記入ください。
連　絡　欄

　※SSL認証で暗号化して送信されます。